|
|
Главная » 2009 » Dekabr » 16 » МИОКАРД ИНФАРКТИ
|
МИОКАРД ИНФАРКТИ.
Миокард инфаркти (МИ) – бу миокарднинг ишемик некрози булиб, коронар кон окимининг миокардни кислородга булган эхтиежини уткир кондирмаслиги туфайли ривожланади.
Патофизиологияси.
Уткир МИ нинг механизми остида атеросклеротик бляшканинг парчаланиши етади. Бу узгариш купинча урта даражадаги томир стенозида хам ривожланиши мумкин (<70%). Натижада парчаланган бляшка урнида коллаген толалари ялангочланади. Коллаген тромбоцитлар агрегацияси фаоллигини оширади, кон ивиш реакциясининг каскади бошланади ва натижада тож артериясининг уткир окклюзияси ривожланади. Агар бу узгариш жойида перфузия, яъни кон окими, кайта тикланмаса миокард некрози ривожланади. Некроз асосан субэндокардиал зонадан бошланади, шикастланган коринча дисфункциясини, аритмияларини чакиради. Купрок чап коринча шикастланади.
Клиник кечишида 5 та боскичдан утади: 1) продромал даври, еки инфаркт олди боскичи. Узоклиги бир неча соат, кун, 1 ойни ташкил этиши мумкин. Айрим холларда умуман булмаслиги мумкин. 2) Жуда уткир даври – уткир ишемия пайдо булган вактдан некроз белгилари пайдо булгунча утган давр булиб, 30 мин.дан 2 соатгача давом этади.3) уткир давр – некроз ва миомаляция ривожланиши. 2 –14 кун давом этади. 4) нимуткир даври – некротик тукима грануляцион тукима билан копланади ва чандик хосил булиншининг эрта даври тугайди. 5) инфарктдан кейинги давр – чандикнинг зичлиги ошади ва миокард ишида янги узгаришларга максимал адаптация даври бошланади. 3-6 ой давом этади.
Миокард инфаркти майда ва йирик учокли булади.
Йирик учокли миокард инфаркти.
Продромал даври. Клиник белгилари прогрессияланувчи ностабил стенокардия белгиларига тугри келади. ЭКГ – ностабил клиникасига ухшаш.
Жуда уткир даври. Асосий клиник симптомлари: жуда каттик интенсивликдаги босимли, уткир, "ханжарсимон”огрик. У чап кулга, пастги жагга, кулокка, тишларга, эпигастрийга, чап куракга иррадиация килади. Некроз зонаси канчалик катта булса, огрик хам шунчалик кучли булади. Огрик бир кучаяди, бир камайади, бир неча соат давом этади (20-30 мин. куп булади), айрим холларда кунлаб. Нитроглицерин билан огрикни тухтатиб булмайди. Беморда улим хисси, безовта булиш пайдо булади. Айрим холларда огриксиз кечиши мумкин.
Объектив курикда тери, кузга куринарли шиллик каватлар рангпар, акроцианоз пайдо булиши хам мумкин. Пульс – брадикардия такхикардияга утиши мумкин, айрим холларда бошидан тахикардия, аритмия булади. Артериал кон босим кутарилади, кейинги кунларда секин камайади. Агар юрак етишмовчилиги еки кардиоген шок ривожланса артериал кон босим жуда пасайиб кетади. Юрак чегаралари перкуссияда чап тарафга кенгайган. Аускультацияда – I тон сусайган еки 2 ла тон хам сусайиши мумкин. Беморларини карийиб 1/3 кисмида – "от дупури” ритми (а-в утказувчанлик секинлашганда – пресистолик, унг куранча камкувватлигида протодиастолик, айрим холларда юрак чуккисида еки аорта устида кичик интенсивликдаги систолик шовкин.
ЭКГ: Т тишча амплитудаси жуда баланд булади ва уткирлашади (субэндокардиал ишемия.) Кейин шикастланиш белгилари пайдо булади (3 кун давомида): субэндокардиал ишемия белгилари – ST сегменти изолиниядан пасайиб кетади, кейин жараен трансмурал шикастланишга утади – эндокарддан интрамурал таркалиб, эпикард зонасига етади: ST куполсимон тепага караб силжийди, Т тишча пасайиб, ST интервали билан кушилиб кетади.
Уткир даврида миокард некрози бутунлай шаккланган булади. Асосий клиник белгиларидан бири - огрик купинча йуколади. Агар сакланиб колса периинфаркт зонасининг каттик ишемиясидан далолат беради еки перикардит пайдо булган булади. Олдин пайдо булган юрак етишмовчилиги (хансираш, юрак кискариш сони купайиши, акроцианоз) белгилари, артериал гипотензия сакланиб колиши мумкин, айрим беморларда бу узгаришлар уткир даврда бошланади. Колган клиник белгилари жуда уткир даврдаги белгиларга ухшаш.
ЭКГ: Марказида некроз, атрофида ишемия зонасини курсатади (2-3 хафта). Патологик Q тишча пайдо булади (0.03 дан кенгайган, R тишчасини ¼ ни ташкил килади), R тишча пасайади еки умуман йуколади (трансмурал шикастланиш), ST сегментини куполсимон кутарилган, Т тишча манфий.
Лаборатор узгаришлар бу даврда резорбцион – некротик синдром пайдо булишига боглик. Некроз резорбцияси асептик яллигланиш, айрим ферментларнинг шикастланган миофибриллалардан чикиши билан кечади. Бунда субфебрил температура пайдо будали (1 кундан - 10 кун давом этади), лейкоцитоз (2-3 кундан - 3-7 кун давом этади), баланд СОЭ (2-3 кундан - 3-4 хафта давом этади), АСТ (бошланишидан 8-12 соатдан - 7-8 кун давом этади), АЛТ (8-12 соат, 5-6 кун), ЛДГ (8 соатдан - 10-12 кун), ЛДГ1 (1-чи соат - 5-6 кун), КФК (4 соатлан - 5-6 кун), СРП (13-18 кундан - 28-56 кун), сиал килоталари (24 соат, 1-2 ой), серомукоид (биринчи кундан - 10-14 кун).
Нимуткир даври. Клиник белгилари: Огрик синдроми йуколади, уткир юрак етишмовчилиги белгилари камайади еки сурункали шаклига утади, 35-40% беморда аритмиялар сакланиб колади, тахикардя ва систолик шовкин йуколади ва резорбцион некротик синдром сусаяди.
ЭКГ: Некрозни сурилиши ва репарацияси, ишемия зонаси борлиги даврини курсатади. Шикастланиш зонаси йук. Бунда ST сегменти изолинияга кайтади (агар ST сегменти изолиняга 3 хафта давомида кайтмаса, унда юрак аневризмаси шакллагани хакида гумон тугилади). Т тишча олдин манфий, кейин изолэлектрик еки суст-мусбат булиб колади. Айрим беморларда бутун умр манфий булиб колади.
Бу даврни якуни хакида Т тишча динамикаси тугаганда гапираилади.
Инфарктан кейинги давр. МИ асоратсиз кечишида клиник белгилар бу даврда деярли булмайди. Лаборатор курсаткичлар нормада.
ЭКГ: Ишемия белгилари йук булади, чандик белгилари пайдо булади: кенгайган ва чукр Q. Т тишча мусбат, изоэлектрик, манфий булиши мумкин, лекин динамикаси булмайди. Агар Т тишча манфий булса, унда унинг амплитудаси Q еки R тишчаниг ½ дан катта булиши ва 5 мм дан катта булиши керак эмас; агар катта булса бу унда бу хамрох булган ишемиядан далолат беради. Чандик даври бутун умр давом этади.
ЭКГ топик ташхиси .
-ЧК нинг олдинги девори – V3-V4, А (Небу буйича) ;
-Коринчалараро тусининг олди - V1-V2 (3);
-ЧК олди девори+коринчалар аро тусик олди – V1-V4, А;
-Юрак чуккиси – V4;
-Чап коринча енбоши– V5-V6, I, II, aVL, J (Небу буйича);
-таркалган МИ (ЧК девори олди+чуккиси+ен боши) – I, II, aVL, V1-V6;
-ЧК ен боши+олди девори – I, II, aVL, V4-V6;
-Орка дифрагмал – II, III, aVF, D. V1-V3 да Т тишча балан амплитудали, ST сегмент изолиниядан пастда.
МИ диагностикаси радиизотоп текшириш (радиактив пирофосфат, "еркин ениш”) ва эхокардиография кулланилади (шикастланган деворлар акинезияси, коринчалараро девор пародоксал харакати).
Майда учокли МИ.
Некроз учоги майда булади. Клиник белгилари: Огрик стенокардия хуружига нисбатан кучлирок ва узокрок, лекин йирик учокли МИ га нисбатан сустрок булади. Йирик учокли МИ нисбатан енгилрок кечади, юрак етишмовчилиги белгилари булмайди, лекин хар хил аритмиялар пайдо булиши мумкин.
Лаборатор узгаришлар йирик учокли МИ га ухшаш, лекин сустрок ва тезрок утиб кетади.
Инструментал текширишда 1-2 кун давом этувчи субфебрил температура аникланади. ЭКГ да QRS комплекс узгармайди, лекин ST сегмент изолиниядан пастда, Т-тишча манфий, "коронар”, икки фазали булиши мумкин. Манфий Т 2 ойгача сакланиб туриши мумкин.
Мининг атипик шакллари.
1. Огрикни иррадиация зоналарида жойлашиши: чап куракда, чап кулда, томокда, юкори умуртка погонасида, пастги жагда. Камкувватлк, юрак тез уриши, аритмия, гипотензия билан кечади.
2. Абдоминал (гастрал) куриниши.Купрок оркадиафрагмал МИ да пайдо булади. Огрик эпигастрийда булиб, кайд килиш, кунгил айнаш, ич кетиши, ошкозон-ичак парези билан кечиши мумкин. Корин пальпацияси огрикли. Панкреатит, холецистит, аппендицит, ичак утказувчанлигини бузилиши, яра касаллиги ва б. билан диф. ташхис олиб бориш керак.
3. Астматик куриниши. Огир хансираш, бугилиш, пушти ранг балгамли йутал билан кечади. Огрик йук. От дупри ритми, аритмия, гипотензия топилади. Купинча кайталанган МИ да, юрак кардиосклерози булганда пайдо булади ва купинча юракнинг сургич мушаклари инфаркти топилади.
4. Коллаптоид шакли. Кардиоген шок белгилари билан кечади – огрик йук, гипотензия, бош огриши, куз олди коронгулашиши, совук терлаш.
5. Шишли шакли.Хансираш, камкувватлик, шиш, асцит, гепатомегалия – яъни унг коринча етишмовчилиги белгилари.
6. Аритмик шакли. Экстрасистолия, пароксизмал тахикардия, титрок аритмия, а-в камаллар.Коринчалар пароксизмал тахикардияси еки Гис тутами оекчалари блокадаси МИ нинг ЭКГ белгиларини куринтирмай куйади.
7. Церебрал шакли. Мия кон айланиши бузилиши билан кечади. Бош айланиш, кунгил айнаш, кайд килиш, хушини йукотиш, гемипарез, афазия.
8. Суст симптомли (клиник белгили). Камкувватлик, терлаш, огрик суст.
9. Комбинациялашган.
Бундай атипик кечиши купинча кари одамларда булиб кон айланиш етишмовчилиги, кардиосклероз белгилари еки МИ рецидивида пайдо булади.
Асоратлари:
1. Аритмиялар.
2. Кардиоген шок. Клиник белгилари: cистолик АКБ >80, рангпарлик, акроцианоз, веналарни бушаб колиши, совук тер ва оек-куллари. Уткир чап коринча етишмовчилигини, буйрак етишмовчилиги чакиради. Кейин олигурия, анурия, азотемия белгилари бошланади. Хушдан кетиш. Ступор.
3. Уткир юрак етишмовчилиги. Хансираш, цианоз, совук тер, пушти ранг балгамли йутал, тахикардия. Упка артерия устида II т. акценти, I тон сустлиги, от дупири ритми еки эмбриокардия, чуккида систолик шовкин. Упканинг пастги кисмида хул шовкинлар.
4. Тромбоэмболик асоратлар. Упка, оеклар, буйрак, мезентериал томирлар, кора талок тромбоэмболияси.
5. Тромбэндокардит: чуккида систолик шовкин, субфебрилитет, лейкоцитоз, СОЭ, юрак аневризмаси пайдо булиши.
6. Аневризма. Чап III-IV ковурга орасида пульсация, "корамысл” cимптоми – юракнинг базал кисмидаги пульсация (юкори туш), юрак чуккисидаги пульсация билан кетма-кет пайдо булади. Юрак чегараларининг кенгайиши. I тон суст, упка артериясида II тон акценти. От дупри ритми. Чуккида систолик шовкин. Юрак етишмовчилиги. Томбоэмболия, перикардит белгилари. ЭКГ: "котиб” колган –чукур Q, паст R, ST сегментиниг куполсимон кутарилиши ойлаб сакланади (МИ уткир даврига хос ЭКГ).
7. Перикардит.
8. Юрак ерилиши. А) Тез ташки ерилиш. Хушдан кетиш, тананинг ярмининг каттик цианози, буйин веналари бурттиши, пульс ва АКБ йуколиши, корачик кенгайган, агонал нафас, гемотампонадан тез улим. Б) Юракнинг секин ташки ерилиши. Каттик огрик, дариларга реакциясиз, коллапс, юрак чегаралари кенгайган, 3-аъзоли систолик ритм, агонал нафас. В) Коринчалараро тусик ерилиши. Унг коринча етишмовчилиги белгилари, "мушук миевлаш” симптоми чап кукрак устида. Г) папилляр мушак ерилиши. Чап коринча етишмовчилиги белгилари, чуккида дагал систолик шовкин чап култикостисига иррадиацияланади.
9. Дресслер синдроми (аутоиммун). Перикардит, плеврит, пневмонит, синовит, камрок – геморрагик васкулит, нефрит, гепатит билан кечади. Баланд СОЭ, эозинофилия, лейкоцитоз, температура кутарилиши.
10. Коринчалар фибрилляцияси.
Даволаш.
1. Огрикни колдириш.
Наркотиклар: морфин (1%-1-2 мл) м/и, т/и (нафас марказига манфий таъсири, антидоти – налорфин); промедол 1%-1-2 мл, омнопон 1-2%-1 мл, огрикни колдирувчи "коктейл” – промедол+50%-2 мл анальган, 1%-1 мл димедрол, 1%-0.5 атропин.
Безовталанганда: наркотик+ транквилизатор (седуксен 0.5%-2 мл, реланиум).
Наркотик анальгетиклар (наркотикларни куторолмаса): дипидолор 0.75%-2 мл, пентазоцин, тилидин, трамал (трамадол) – 1-2 мл м/и.
Нейролептоанальгезия: фентанил (наркотик анальгетик) + дроперидол (нейролептик) – 2х1, 3х1. Фентанил 0.005%-1-2 мл, дроперидол 0.25%-2-4 мл.
Таламанал – тайер аралаштирилган препарат (фентанил+дроперидол).
2. Закись азоти (80%) билан наркоз.
3. Оксигенотерапия.
4. Тромболитик терапия. Бошланиши 4-6 соатдан кеч булиши керак эмас. А)Фибринолизин 80.000-100.000 ЕД физ . эритмада (500.0)+ 10.000-20.000 гепарин в/и. Кейин 40.000-60.000 ЕД/сут гепарин давом этилади венага еки тери остига.Б) Стрептокиназа – плазминогеннинг билвосита активатори (700.000-1.500000 ЕД),стрептодеказа,урокиназа. ва б.В) Гепарин.30.000-40.000 кунига.
5. Антиагрегантлар.Аспирин. Тиклопидин.
6. Аритмияларни даволаш.
7. Нитратлар.
8. Бетта-адреноблокаторлар (атенолол, анаприллин ва б,).
9. Дилтиазем (Q-сиз МИ).
10. Метаболик препаратлар. "Поляризация килувчи аралашма”, витамин Е, рибоксин, ксантинол никотинати.
11. АПФ ингибиторлари (капотен, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл ва б.).
12. Статинлар (мевакор, зокор, липостабил ва б)..
13. Хирургик даволаш. Коронар ангиопластика.
Тузувчи: доц. Латипова Н.С. (ТТА Фак. терапия)
|
|
Категория: Foydali |
Просмотров: 3794 |
Добавил: medped
| Рейтинг: 2.3/3 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
Statistika
Onlayndagilar: 1 Mehmonlar: 1 Foydalanuvchilar: 0
|
